Cefaleia é um termo médico que significa dor de cabeça. A dor pode ser originada de estruturas sensíveis à dor na região cérvico-cefálica, incluindo estruturas extracranianas e intracranianas. As estruturas extracranianas são: pele, músculos, fáscias, vasos sanguíneos, mucosa dos seios da face e estruturas dentais. As intracranianas são: regiões das grandes artérias, os grandes seios venosos, partes da meninge e nervos cranianos. O parênquima cerebral e o revestimento dos ventrículos não causam dor. Saber quais são as estruturas capazes de gerar a dor é importante para o médico fazer o diagnóstico das diferentes causas de dor de cabeça.
Classificam-se as cefaleias em primárias e secundárias. Cefaleia primária ocorre quando o paciente apresenta dor de cabeça sem apresentar nenhuma lesão nas estruturas sensíveis à dor, ou seja, a dor é a doença em si. Nesses casos, os exames complementares como análise do líquor, exames laboratoriais e neuroimagem (tomografia ou ressonância) estão todos normais. A dor ocorre por uma desregulação no mecanismo de transmissão e modulação das vias sensitivas. A cefaleia primária mais conhecida é a enxaqueca. Existem outros tipos de cefaleia primária como: cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas, entre outras. O diagnóstico correto do tipo de cefaleia primária é importante pois define o tratamento adequado.
A cefaleia secundária é um sintoma causado por outra doença. Esse grupo é constituído por uma grande variedade de doenças, que podem ser graves, benignas ou malignas. Meningite, tumores e aneurismas cerebrais são exemplos de causas graves. Sinusite, distúrbios refrativos visuais, erros posturais são exemplos de causas benignas.
As cefaleias primárias são responsáveis por cerca de 90% das queixas de cefaleia, enquanto as causas secundárias, menos de 10%. Em alguns casos, podem coexistir causas de cefaleia primária e secundária. O insucesso no tratamento da enxaqueca pode ocorrer devido à uma causa secundária não corrigida, como por exemplo, erros posturais causando contratura muscular, transtornos de sono como bruxismo, disfunções na articulação temporomandibular (ATM), entre outros. Por isso, é essencial que a avaliação seja feita por um médico capacitado a diagnosticar e tratar os diferentes tipos de dores de cabeça.
Sabemos que não há alteração nos exames complementares no paciente portador de uma cefaleia primária. Sendo assim, o diagnóstico do tipo correto de cefaleia primária é baseado essencialmente nas características da dor. O paciente que sofre com cefaleia deve prestar atenção nas seguintes características da dor, auxiliando o médico no diagnostico correto.
- Localização;
- Tipo (continua, pulsátil, pesada etc.);
- Duração;
- Intensidade ( de 0 a 10, 10 sendo a pior possível);
- Sintomas associados;
- Relação com exercício;
- Alterações na face;
- Comportamento psíquico;
- Fatores desencadeantes;
- Frequência;
- Humor
- Relação com o sono.
Localização:
Primeiramente deve-se definir se a dor é unilateral ou bilateral. Quando se trata de dor unilateral deve-se identificar se ocorre sempre do mesmo lado ou se há alternância. Também é importante definir se a dor ocorre na face, no couro cabeludo ou na região cervical.
Alguns pacientes podem ter dificuldade para definir a localização, pois pode ser variável, como é o caso da enxaqueca. Outros pacientes conseguem definir com exatidão o local de sua dor, como é o caso da neuralgia do trigêmeo.
Deve-se lembrar que a cefaleia pode ocorrer por dor em qualquer estrutura acima do pescoço. Portanto, uma cefaleia pode não representar um problema neurológico, mas sim, oftalmológico, otorrinolaringológico ou dentário. Ao mesmo tempo, uma dor percebida pelo paciente nos olhos ou nos dentes, pode ser um problema neurológico, por exemplo, neuralgia do trigêmeo acometendo ramos específicos deste nervo. Não é incomum o neurologista receber pacientes com neuralgia do trigêmeo que antes procuraram dentistas ou oftalmologistas.
Dessa forma, observa-se como a localização da dor é uma importante informação para diagnosticar os diferentes tipos de cefaleia.
Tipo:
A dor pode se apresentar de diversos tipos, como: pulsátil, peso, choque, facadas e queimação. O tipo de dor também ajuda a direcionar o raciocínio diagnóstico entre os diferentes tipos de cefaleia. Por exemplo, a dor pulsátil é mais associada à enxaqueca, já a dor em peso, à cefaleia tipo tensional.
Intensidade:
Há várias formas de questionar o paciente com relação à intensidade da dor. O paciente pode dar uma nota de 0 a 10, desde a ausência de dor, até dor insuportável. Outra forma é tentar identificar se a intensidade da dor é limitante, por exemplo, se durante a dor é necessário interromper as atividades de trabalho ou lazer, ou se é possível continuar o que estava fazendo a despeito da dor.
Duração:
A definição da duração mínima e máxima da dor é outro parâmetro essencial para o diagnóstico adequado das cefaleias. As dores podem ter duração de segundos, minutos, horas ou dias.
Alguns tipos de cefaleias podem ocorrer com duração mais curta e com recorrências ao longo do dia, ou seja, ocorrem em ataques paroxísticos de dor. Nesses casos, é importante tentar definir quantos ataques ocorrem no dia e quanto tempo dura cada ataque. São exemplos de cefaleias que ocorrem em ataques: salvas, hemicrania paroxística, SUNA/SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks) e neuralgia do trigêmeo. Já outros tipos de cefaleia podem ficar horas e dias com dores constantes, como a enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e hemicrania contínua.
Relação com o exercício:
Dores de cabeça que foram desencadeadas pela atividade física precisam ser investigadas pela suspeita de cefaleia secundária. Cefaleias que pioram ou geram desconforto durante atividades físicas diárias, como subir escadas ou caminhar, sugerem enxaqueca.
Sintomas associados:
A desregulação na modulação da dor pode deixar o córtex cerebral hiperexcitável, assim, outros estímulos sensitivos podem causar desconforto ao paciente durante a dor. Por exemplo, desconforto ao estímulo luminoso, chamado de fotofobia. Nesses casos, o paciente prefere ficar num quarto escuro durante a dor. Também é possível haver fonofobia e osmofobia, desconforto com sons e cheiros, respectivamente. Outro fator importante é a presença de náusea ou vômitos durante a crise de dor.
Sintomas premonitórios:
Alguns pacientes podem ter sintomas que antecedem a crise de dor. Esses sintomas podem ser inespecíficos, como irritabilidade, aumento da frequência urinária, desejo por doces, prejuízo na concentração, entre outros.
Vinte e cinco por cento dos pacientes portadores de enxaqueca apresentam sintomas neurológicos antes ou durante a crise de dor, tais sintomas são denominados aura. As auras típicas são caracterizadas por desenvolvimento dos sintomas de maneira gradual, duração não superior à uma hora, com reversibilidade completa. Geralmente são sintomas visuais, manifestados por pontos ou linhas brilhantes, embaçamento visual, pontos escuros, dentre outros. As auras também podem ser distúrbios sensoriais, verbais ou motores. Mais raramente, as auras podem ter uma rápida instalação, podendo ser confundido com um quadro de acidente vascular cerebral (AVC). Por isso é importante que as queixas sejam avaliadas por um médico capacitado. Em geral um neurologista especializado em cefaleias.
Alterações na face:
É importante identificar se o paciente apresenta sintomas autonômicos, ou seja, alterações na face durante a crise de dor, levantando a suspeita de cefaleias trigêmino-autonômicas. Sintomas autonômicos são: olho vermelho (hiperemia conjuntival), lacrimejamento, olho inchado (edema palpebral), congestão nasal e/ou rinorréia. Esse grupo de doenças possuem ainda outras características em comum, como crises de curta duração, unilaterais e alta intensidade.
As cefaleias trigêmino-autonômicas são: cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, hemicrania continua, SUNA/SUNCT. Apesar de compartilharem diversas características semelhantes, o tratamento é diferente, por isso a importância da avaliação de neurologista especializado em cefaleias.
Comportamento psíquico:
Definir como o paciente se comporta durante a dor também é uma importante informação para o direcionamento diagnóstico. Quando a dor traz inquietação e agitação, podemos estar diante de cefaleia em salvas. Já o paciente com enxaqueca, geralmente prefere ficar em repouso, geralmente em um quarto escuro e silencioso.
Fatores desencadeantes:
É comum o paciente com enxaqueca identificar situações que desencadeiam a sua dor, isso é importante para orientação do tratamento. Os fatores mais comuns são: certos tipos de alimentos, estresse emocional, relação com tempo de sono (dormir muito ou pouco), temperatura e outros.
Os fatores desencadeantes também podem ajudar a diagnosticar os diferentes tipos de cefaleia. Por exemplo, dores que ocorrem após estímulos sensitivos na face ou mastigação podem representar a neuralgia do trigêmeo. Dores que possuem relação com a posição do corpo, piorando ao deitar-se, podem representar um processo de hipertensão intracraniana, quando há alivio da dor ao deitar-se, sugere hipotensão liquórica. Dores desencadeadas após atividade sexual ou atividade física deve-se investigar cefaleias secundárias.
Frequência:
Classificam-se as cefaleias em episódicas e crônicas de acordo com a frequência. As episódicas são aquelas que acontecem menos de 15 dias no mês, enquanto que as crônicas apresentam frequência de 15 dias ou mais no mês, por pelo menos 3 meses. A frequência da dor é um parâmetro importante para indicar e acompanhar a resposta ao tratamento.
Humor e sono:
A informação quanto ao humor e qualidade do sono é essencial. Os transtornos de ansiedade, depressão, insônia e sonolência excessiva são extremamente comuns nos pacientes que sofrem de dores crônicas e precisam ser tratados concomitantemente.
Noções gerais sobre o tratamento:
O tratamento das cefaleias primárias é dividido em farmacológico e não farmacológico. Existem várias modalidades de tratamento não farmacológico, o médico deve identificar qual melhor se adequa ao paciente. A atividade física, reeducação postural, psicoterapia, acupuntura, yoga, meditação e dieta saudável são exemplos de tratamentos não farmacológicos.
O tratamento farmacológico é dividido em agudo e preventivo. O tratamento agudo consiste em medicações utilizadas no momento da dor. Os medicamentos variam conforme o diagnóstico da cefaleia, sendo as classes de medicações mais utilizadas: analgésicos comuns, como a dipirona e paracetamol, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), corticoides, triptanos e derivados do ergot (ergotamina e dihidroergotamina) e neurolépticos.
O tratamento preventivo tem o objetivo de reduzir a frequência e a intensidade da dor. São medicamentos de uso contínuo e devem ser tomados independentemente da presença da dor. Muitos pacientes ficam frustrados e abandonam o tratamento de forma precoce por julgarem que o remédio não foi eficaz. Devem no entanto entender que as medicações não possuem efeito imediato e que não há um prazo predeterminado para o tratamento. A educação do paciente é essencial para o sucesso no tratamento.
Cada tipo de cefaleia possui seu tratamento específico. São utilizadas diferentes classes de medicações via oral, como: antidepressivos, betabloqueadores, anticonvulsivantes e bloqueadores de canal de cálcio. Existem também medicamentos de aplicação local como a toxina botulínica e os bloqueios periféricos com anestésicos e corticoides.
Os anticorpos monoclonais anti-CGRP são opções lançadas recentemente no Brasil e possuem eficácia e segurança comprovadas. Existem 3 anticorpos anti-CGRP disponíveis no Brasil: o Erenumab, o Fremanezumab e o Galcanezumab. São injeções subcutâneas que podem ser aplicados pelo próprio paciente, com frequência mensal ou trimestral.
Outra modalidade de tratamento vem se mostrando promissora, o marca-passo de dor. Trata-se de um procedimento neurocirúrgico no qual é implantado um estimulador elétrico em regiões específicas do Sistema Nervoso Central (SNC) ou periférico com objetivo de modular a resposta da dor. Os marca-passos são indicados para casos graves e refratários. Para maiores informações, clique aqui!
Considerações finais:
As cefaleias primárias podem não representar uma doença grave e ameaçadora à vida, mas trazem um enorme impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos. Os pacientes que sofrem de cefaleia crônica são, muitas vezes, mal compreendidos por amigos, cônjuges e colegas de trabalho, pois estão frequentemente indispostos e cancelando compromissos devido a dor. Muitos acabam fazendo uso excessivo de medicações para o tratamento agudo da dor, sem procurar um tratamento adequado com foco na prevenção. Esse texto visa educar o público leigo sobre a cefaleia, permitindo melhor observação das características de suas dores e alertando sobre a importância de cada detalhe para o diagnóstico e tratamento correto.
Dra. Thaiza Agostini Córdoba de Lima
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