O aneurisma cerebral é uma dilatação que ocorre principalmente em pontos de fragilidade da parede de artérias cerebrais, em especial na bifurcação desses vasos. Eles podem se apresentar com sangramento intracraniano, tanto no espaço subaracnóideo, periferia do cérebro, como no parênquima cerebral, ou seja, em sua intimidade. Nós médicos chamamos estes sangramentos de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) aneurismática quando na periferia, e hemorragia intracerebral quando dentro do cerebral, ambos conhecidos também como Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico. A hemorragia aneurismática é causa de 3% de todos os Acidentes Vasculares Cerebrais, entretanto, tem alta taxa de mortalidade (cerca de 25% dos pacientes irão à óbito e 50% terão déficits neurológicos permanentes). A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico da HSA. Ela prontamente mostra sangue que aparece apresenta branco na tomografia cerebral.
Os principais fatores de risco “não modificáveis para a doença” são ser do sexo feminino, ter história familiar positiva, pois 20% dos acometidos tem algum familiar, especialmente de primeiro ou segundo grau, com a doença, e ser portador de um aneurisma. O tabagismo se correlaciona positivamente com a HSA de modo dose dependente e, juntamente com a hipertensão arterial, constituem os principais fatores de risco modificáveis da doença, ou seja, “fatores modificáveis”, aqueles que podemos intervir. Além disso, a incidência é também maior nos etilistas, nos usuários de drogas simpaticomiméticas como a cocaína, ecstasy e outras drogas ilícitas, bem como nos pacientes com história familiar positiva e ou com síndromes genéticas como doença policística renal, síndrome de Ehlers – Danlos tipo IV, síndrome de Marfan, neurofibromatose tipo I a e telangiectasia hemorrágica hereditária. A atividade física regular parece ser um fator protetor a curto e longo prazo, sendo mais significativamente protetor na população tabagista.
Devemos pontuar que aneurismas intracranianos ocorrem em cerca de 3% da população, comumente na maioria na população feminina (3:1), entretanto, felizmente, a grande maioria “não rompe” ao longo da vida. São frequentemente assintomáticos e encontrados acidentalmente em pacientes que estão investigando dor de cabeça.
A decisão ou não pelo tratamento de um aneurisma cerebral encontrado de modo acidental, ou seja, sem sintomas de hemorragia subaracnóidea é uma decisão difícil. É em geral multidisciplinar, tendo a participação do neurologista, do neurocirurgião, e do neurointervencionista junto ao neurorradiologista). Portanto a decisão leva em conta inúmeros fatores, anatômicos e clínicos. A Angiografia Cerebral, a qual consiste em injeção de contraste radiopaco nas artérias cerebrais para visualização do aneurisma, obtendo-se imagens em diversos ângulos e com reconstruções tridimensionais ajuda na escolha do tratamento mais indicado para o cada específico aneurisma, ou aneurismas.
Existem também algumas escalas mundialmente validadas que auxiliam na decisão de tratar ou não o aneurisma, como é o caso da escala PHASES.
Essa escala é baseada em seis estudos clínicos prospectivos, com um total de 8632 pacientes avaliados. É composta por 6 itens: população, hipertensão, idade do paciente, tamanho do aneurisma, HSA prévia e sítio do aneurisma. Uma pontuação menor ou igual a 2 pontos implica um risco de ruptura de 0,4 por cento em cinco anos, enquanto uma pontuação maior ou igual a 12 pontos implica um risco superior a 17 por cento de ruptura.
Essa escala tem limitações e nunca é avaliada de modo isolado. Vários outros fatores intrínsecos ao especialista entram nessa decisão. Citamos o crescimento do aneurisma e alguns achados de imagem que direcionam para decisão de tratar ou não um aneurisma cerebral.
Porque não tratar todos os paciente com aneurismas? Porque o tratamento do aneurisma também trás riscos, como o risco de um AVC isquêmico ou hemorrágico durante o tratamento, os quais podem até levar à morte do paciente. Hoje dispomos de duas técnicas principais para proteger quer um aneurisma sangre: 1) a cirurgia convencional aberta, feita pelo neurocirurgião, com clipagem do saco aneurismático. 2) A técnica obliteração endovascular, a qual é feita pelo neurointervencionista, sendo este um neurocirurgião, neurologista ou neuroradiologista especializados na técnica. Está técnica é considerada minimamente invasiva. Esta pode ser realizada com “stents” e/ou molas introduzidas dentro do aneurisma por via vascular na tentativa de obliterá-lo. Estes dispositivos são introduzidos por cateteres que navegam nas artérias, tendo como porta de entrada uma punção na virilha do paciente. A decisão também por uma técnica ou outra envolve inúmeros fatores analisados pela equipe multidisciplinar especializada em doenças da vasculatura cerebral. Decisões são compartilhados com o paciente para que ele saiba dos riscos e os benefícios de cada uma das técnicas, guiando-o ao procedimento mais efetivo e com menor risco possível. Na vigência de uma hemorragia subaracnóidea, a abordagem do aneurisma é imperativa! O tratamento deve ocorrer o quanto antes, tendo impacto no melhor desfecho do paciente na alta hospitalar, evitando sequelas permanentes ou mesmo morte.
Quando pensar que um aneurisma pode ter rompido?
A dor relacionada à ruptura de um aneurisma é característica: dor súbita, excruciante, com pico da dor em menos de um minuto. O paciente interrompe qualquer atividade que está fazendo devido a dor. Eventualmente, ocorre perda de consciência, ou até mesmo uma crise epiléptica no momento da ruptura. Qualquer dor com estas características deve suscitar a busca imediata de um pronto atendimento médico!
Na NeuroSapiens® os aneurismas cerebrais são tratados por nossa Equipe Multidisciplinar, com especialistas em embolização, cirurgia convencional a qual discute o melhor tratamento ou combinação de tratamentos para cada paciente. Sempre procurando a forma menos invasiva e que evite longa permanência no hospital.
Dra. Natália Vasconcellos
Dr. Antônio AF De Salles
Referências:
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