Doença de Parkinson Cirurgia e a Inteligência Artificial
- NeuroSapiens
- 24 de mar.
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Atualizado: 25 de mar.
Dia Mundial da Doença de Parkinson
11 de abril – Aniversário do Dr. James Parkinson
A Doença de Parkinson (DP) afeta mais de 10 milhões de pessoas no mundo. É a segunda doença neurodegenerativa mais comum, superada apenas pela doença de Alzheimer [Erkkinen et al. 20] De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente 200 mil pessoas tenham a doença de Parkinson no Brasil. A incidência da doença avança progressivamente a partir dos 50 anos de idade, seguindo o curso da maioria das doenças neurodegenerativas. A degeneração do sistema nervoso ocorre paulatinamente durante os anos [Braa 2004], sendo a substância negra no tronco cerebral o local de maior degeneração na Doença de Parkinson.
A Doença de Parkinson é a doença cerebral que mais cresce no mundo; fato que não é explicado apenas pelo envelhecimento populacional mundial. A poluição ambiental pode ser uma causa deste aumento de incidência da doença. Existem estudos mostrando que certos poluentes, como o tricloro-etileno (TCE), contaminante em lençóis de água subterrâneos, pode explicar este aumento. Humanos com propensão à doença devido a fatores genéticos, também já identificados, sofrem mais a influência dos fatores ambientais. Por exemplo, quando expostos diariamente ao TCE, que é encontrado em impressoras, materiais de pintura e produtos de lavagem a seco usados em lavanderias, sofrem intoxicação lenta inadvertida. Exposição com implicações profundas para a saúde pública [Goldman et al. 2012]. Também, exposição a certos inseticidas rurais estão sendo cuidadosamente avaliados para conter o crescimento da incidência desta deterioração da produção dopaminérgica cerebral [Narayan et al 2017].
Fatores de risco para o desenvolvimento da Doença de Parkinson
• Combinação de fatores genéticos e ambientais - traumas no crânio e exposição a determinadas substâncias, como os tóxicos acima.
• Idade - é um importante pois na maioria dos casos a doença aparece acima dos 60 anos.
• Sexo – A Doença de Parkinson é cerca de 50% mais comum nos homens que nas mulheres
• Hereditariedade – Parentes com DP na família aumenta as chances de ter a doença
Hoje acredita-se que o diagnóstico precoce, o qual é suportado por imagens como a Ressonância Magnética (RM) e as imagens funcionais do cérebro como o Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons (PET_TC) [Lizarraga et al 2017] e Derivado do Tropano marcado com tecnécio-99, 99mTc-TRODAT-1, que se liga ao transportador de dopamina no cérebro, conhecido como TRODAT [Sasannezhad et al 2021], deve ser seguido de aconselhamento fisioterápico que pode ajudar a procrastinar a incidência dos sintomas, porém não existe medicações preventivas ou que influencie quando aparecem os sintomas. Uma vez presentes, os sintomas podem ser melhorados.
Figura 1: Assimetria da captação dos gânglios da base do radiofármaco um paciente com Doença de Parkinson que recebeu um implante de DBS há 5 anos com excelente resultado clínico, continua trabalhando como Psicólogo. O paciente tinha total intolerância ao uso de L-Dopa (Prolopa).
Sintomas Precoces
• Perda do olfato ou paladar
• Tremores nas mãos, braços, pernas, queixo ou cabeça
• Rigidez muscular nos membros
• Dificuldade de coordenação e de manter o equilíbrio
• Lentidão nos movimentos
• Dores corporais
• Distúrbios do sono
• Constipação
Uma vez que estes aparecem as medicações são direcionadas para mitigá-los e manter o paciente em uma excelente qualidade de vida. Isto é possível por aproximadamente 5 anos quando as medicações começam a falhar, doses maiores são necessárias e concomitantemente os efeitos colaterais medicamentosos aumentam.
Há cerca de uma década, um estudo resolveu checar se carecia aguardar o doente chegar ao ponto dramático de invalidez, indicando a cirurgia como último recurso. Investigadores dividiram cerca de 200 pacientes em dois grupos: "Um deles fez o melhor acompanhamento possível da Doença de Parkinson, indo ao neurologista de dois em dois meses para que se fosse o caso, ajustar a medicação”. “Já o outro foi direto para a cirurgia” [Schuepbach 2017]. Este estudo definiu que a cirurgia deve ser feita assim que as medicações começam a falhar em manter a qualidade de vida do paciente, ou seja aproximadamente aos 5 anos após o diagnóstico, explica a Prof. Dra. Alessandra. Nesta importante “janela de oportunidade” a cirurgia consegue trazer o paciente de volta a aproximadamente 5 a 10 anos de doença, isto é, controla os sintomas e diminui a necessidade de medicações. Porém menos de 10% dos pacientes conseguem se libertar por um período da necessidade da L-dopa, a grande maioria necessita da suplementação do resultado cirúrgico com uma dose menor da medicação, e as vezes mesmo a associação com outros fármacos que potenciam a atividade da L-dopa, ou algumas medicações direcionadas a algum sintoma específico. Pacientes com intolerância à L-dopa beneficiam-se mais precocemente da cirurgia.
O médico de gerações mais antigas não aprecia a ideia de tratar a Doença de Parkinson com cirurgia, e muitas vezes não encaminha para ser avaliado por um cirurgião especializado no tratamento da doença quando a qualidade de vida do paciente começa a ser ameaçada, persistindo com a multi-terapia medicamentosa. Já o médico mais jovem, que ainda é um neurologista geral e sem ter formação em Desordens do Movimento, não sabe quando indicar a cirurgia de DBS. Dessa forma, a opção cirúrgica nem é “cogitada pelo paciente", resume o neurologista da NeuroSapiens.org Dr. Lauro Sideratos. Quando os sintomas avançados da doença montam, infelizmente é perdida a oportunidade da ajuda cirúrgica.
Sintomas Avançados
• Alterações cognitivas, atenção fugaz, memória deficiente, demência insipiente
• Dificuldade para falar e se alimentar
• Fadiga constante
• Alucinações, se a condição é causada por excesso medicamentoso, a cirurgia pode ajudar
• Tonturas
• Transtornos do humor, como depressão e ansiedade refratários a medicação especifica
Como minimizar efeitos colaterais medicamentosos que afetam a qualidade de vida do paciente e não resolvem completamente os sintomas da Doença de Parkinson?
Não custa pedir para ser encaminhado para um neurocirurgião especialista em Desordens do Movimento só para perguntar: QUAL É A MINHA CHANCE DE MELHORAR COM A CIRURGIA? A estimulação cerebral profunda (DBS sigla inglesa da “Deep Brain Stimulation”, Estimulação Cerebral Profunda) está madura, estabelecida há mais de trinta anos, quando iniciamos com a técnica, diz o Dr. Antônio De Salles, Professor Emérito da Universidade da California em Los Angeles (UCLA), Neurocirurgião da NeuroSapien.org e do corpo clínico da Rede D’Or São Luiz, já com mais de 700 pacientes com Doença de Parkinson operados desde a sua incepção [Bronstein, De Salles, De Long 1999]. O procedimento é aceito em todo mundo, fazendo uma grande diferença na qualidade de vida dos pacientes que sofrem dos efeitos colaterais da medicação. A cirurgia DBS faz parte do arsenal terapêutico ao alcance de todos que têm doença de Parkinson, inclusive os pacientes do sistema público e do sistema de saúde suplementar do Brasil.
Janela de Oportunidade Cirúrgica para Doença De Parkinson
Praticamente, a cirurgia está indicada quando é ameaçada à capacidade de trabalho do paciente, e antes que ele perca a capacidade de cuidar de si mesmo, apesar do uso da medicação de maneira assídua e bem orientada por um neurologista especializado em Desordens do Movimento. O importante é que o paciente não se torne um peso para família e para sociedade. Ser fisicamente dependente traz imensa depressão ao paciente, pacientes entram em tal melancolia que podem necessitar cuidados psiquiátricos, diz a psiquiatra da NeuroSapiens.org, Dra. Alice Ferragut. Hoje fazermos uma cirurgia extremamente segura, baseada em cálculos por inteligência artificial, curta estadia hospitalar e realmente efetiva [Gorgulho et al 2005]. Cirurgia que evita o sofrimento do paciente e da família quando a doença realmente causa invalidez pessoal, afirma a Prof. Dra. Alessandra Gorgulho, chefe da NeuroSapiens.org e Neurocirurgiã do corpo clínico da Rede D’Or São Luiz.
Conseguimos uma integração computador-cérebro, suprindo a automaticidade cerebral afetada pela progressão da Doença de Parkinson, que é causada pela produção inadequada de dopamina. A cirurgia com implante dos eletrodos cerebrais e de um computador miniatura na parede torácica readquire ao paciente a capacidade de praticar as atividades motoras automáticas do dia a dia, por exemplo simplesmente caminhar, que fazemos automaticamente sem ter que usar nossa cognição, portanto libera o paciente da “paralisia agitante”, nome prévio da Doença de Parkinson, diz a Prof. Dra. Alessandra Gorgulho. Ela explica num linguajar leigo o que é a Doença de Parkinson e como tratá-la quando a cirurgia se torna necessária no vídeo acessado pelo link:
Cuidados Crônicos com o paciente com Desordem do Movimento
Os pacientes que descobriram ter a Doença de Parkinson devem consultar um neurologista especializado em Desordens do Movimento, pois eles ajudam o paciente aconselhando os exercicios fisicos a serem praticados, medicações se já necessárias, e principalmente definir quando a cirurgia deve ser realizada. Este seguimento bianual é necessário por que existem várias doenças do movimento que devem ser diferenciadas da Doenca de Parkinson, pois têm tratamento e prognóstico diverso, e muitas vezes a cirurgia não é indicada. Estes diagnósticos diferenciais são esclarecidos pela evolução das doenças. Os pacientes com estas doenças crônicas, as quais ainda não atingimos a cura, como é o caso da Doença de Parkinson, precisam através de sua vida de vários especialistas como, fonoaudiólogos, fisioteraputas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, psiquiatras, o seguimento continuo de um neurologista especializado e o neurocirurgião que deve ser chamado no momento adequado pelo neurologista.
A Delicadeza Da Cirurgia Monitorizada e Programada Por Inteligência Artificial (AI)
Figura 2: Exemplo de cálculos Por Inteligência Artificial (AI) dentro do cérebro de um paciente em preparo para cirurgia
A cirurgia é feita durante um período de aproximadamente 8 a 12 horas em que imagens detalhadas do cérebro do paciente são obtidas e submetidas ao processo de integração usando a inteligência artificial de identificação de estruturas cerebrais. Estes estudos, incluindo aplicação de um aparelho de precisão no cabeça do paciente é feito em um período de aproximadamente quatro horas. O paciente descansa durante este período de processamento de imagens, planejamento com a AI, e definição da trajetória e alvo durante o período da manhã. A AI traz importante melhora no planejamento. O planejamento é avaliado por todos os profissionais da Equipe NeuroSapiens.org envolvidos, na cirurgia, uma vez aprovado o planejamento, o paciente é transferido para a mesa cirúrgica sendo totalmente monitorizado em relação aos seus sinais vitais.
A cirurgia prossegue com o planejamento anatômico prévio e com todos os passos confirmados com monitorização eletrofisiológica usando microeletrodos. Estes nos informam a atividade dos neurônios, células cerebrais afetadas pela Doença de Parkinson e que serão o ponto de entrega de estímulos elétricos para debelar os sintomas motores da doença. Estímulos elétricos semelhantes aos que o paciente será submetido como terapêutica são testados para confirmar a efetividade da terapia e afastar a possiblidade de efeitos colaterais. Outra imagem é feita uma vez que os eletrodos profundos estão implantados para conferir a precisão da cirurgia, segue-se com o implante do gerador de pulsos computadorizado com o paciente em anestesia geral, pois a conexão dos eletrodos cerebrais com o gerador de pulsos é dolorosa. O gerador já instalado no paciente é testado e programado por telemetria, isto é, a distância, sem mesmo encostar na pele do paciente. O paciente permanece sedado durante 90% do processo cirúrgico, só sendo acordado para os testes de estimulação elétrica que confirma a perfeita posição eletrofisiológica do eletrodo.
Figura 3: Tempos da cirurgia de implante do marcapasso cerebral: (A) Planejamento do alvo onde colocar o eletrodo usando a Inteligência Artificial (AI). (B) Detalhe do planejamento da localização do eletrodo. (C) Paciente sendo transportado pela equipe cirúrgica para obtenção de Ressonância Magnética durante a cirurgia. (D) Cirúrgica baseada em o aparelho de precisão (Guia Estereotáxica) usado para direcionamento dos microeletrodos e dos eletrodos definitivos precisamente nos alvos. (E) equipe cirúrgica ajustando a posição do eletrodo cerebral profundo. (F) Imagem intraoperatória confirmando a perfeita posição do eletrodo. (G) Instalação do gerador computadorizado e conexão do eletrodo intracerebral ao gerador localizado na parede torácica do paciente. A permanência do paciente no hospital é dois a três dias, na maioria das vezes. Imediatamente após a cirurgia será observado em completa monitorização na unidade de terapia intensiva (UTI), sendo transferido para um apartamento na manhã seguinte para iniciar deambulação, e atividades motoras e fisiológicas, confirmando que poderá ir para casa cuidando de si mesmo, precisando, no entanto, de um acompanhamento familiar por segurança pelo menos uma semana após a cirurgia. As suturas serão removidas em 21 dias, quando o gerador computadorizado de pulsos é programado. A medicação é progressivamente ajustada às demandas sintomatológicas do paciente em estimulação elétrica. O paciente é liberado ao trabalho uma a duas semanas após a cirurgia. A programação e as medicações são ajustadas durante os próximos dois meses, visitas semestrais são recomendadas em seguimento, ou mais frequentes se forem necessárias.
Referências
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8. Gorgulho A, De Salles AA, Frighetto L, Behnke E. Incidence of hemorrhage associated with electrophysiological studies performed using macroelectrodes and microelectrodes in functional neurosurgery. J Neurosurg. 2005 May;102(5):888-96. doi: 10.3171/jns.2005.102.5.0888. PMID: 15926715.
9. Bronstein JM, De Salles A, DeLong MR. Stereotactic pallidotomy in the treatment of Parkinson disease: an expert opinion. Arch Neurol. 1999 Sep;56(9):1064-9. doi: 10.1001/archneur.56.9.1064. PMID: 10488806.
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