Epidemiologia
Caros pacientes e colegas, aprendemos as medidas básicas na proteção ao Novo Covid-‐19 (NeuroSapiens Comunicados 1 e 2), a terceira pandemia neste século, todas provindas de zoonoses. A primeira em 2002, Síndrome Respiratória Aguda Severa Corona vírus (SARS-‐CoV), iniciou em Yunnan no sudoeste da China, transmissão do felino silvestre (Civet) ao morcego e deste ao homem. Ameaçou o mundo com uma mortalidade de 10%. A Segunda, identificada em 2012 na Arábia Saudita, a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS), nesta tivemos o morcego transmitindo ao camelo e deste ao homem. Registrou uma mortalidade de 34%. A Terceira, o Novo Covid-‐19 (NCv19) proveniente de Wuhan, veio do pangolim (Figura 1), provavelmente o mamífero “não humano” mais traficado do mundo. Eles são caçados por suas escamas valiosas para medicina tradicional chinesa e por sua carne, uma iguaria entre magnatas chineses e vietnamitas. A mortalidade da infecção é de aproximadamente 3,7% [1].
Figura 1: Pandemias de 2002, 2012 e 2019, e o transmissor do NCv19, o pangolim.
Transmissão por vias Aéreas
É importante entender que apesar do percentual menor de mortalidade causada pelo NCv19, em comparação com as duas pandemias prévias, não significa ser menos transmissível. Na realidade, quanto mais sobreviventes e transmissores assintomáticos em pandemias, mais alastrante ela se torna, como é o caso do NCv19. Vemos isto nos mapas de transmissão da OMS, principalmente em viagens aéreas através do mundo (Figura 2). Como somos os últimos a receber o NCv19, temos o benefício do aprendizado adquirido nos países do hemisfério norte (seta), e do clima quente nesta estação no hemisfério sul. A pandemia alastrou-‐se rapidamente no inverno do hemisfério norte.
Figura 2: Viagens aéreas que permitem a propagação mundial do vírus através dos numerosos viajantes sobreviventes e transmissores assintomáticos, principalmente no hemisfério norte, onde o tráfico aéreo é mais intenso [2].
O uso de máscaras de maneira universal já está sendo aceita. O receio inicial de falta máscaras para os profissionais de saúde já não impede que a população as use (NEJM 03/04/2020) [3]. Podem ser produzidas facilmente em casa e em indústrias, mesmos nas indústrias não especializadas em insumos médicos (Quarta Máscara à direita na Figura 3 ). A criatividade da população provê máscaras para todos, basta fazer of esforço. São efetivas, principalmente se a distância de 2-‐3 metros entre as pessoas for respeitada. Proteja-‐se e evite transmitir o NCv19. Saia de casa só quando necessário e com máscara (ver medidas em Hong Kong)!
Figura 3: Da esquerda para direita vemos: máscara adaptada, caseira de papel, caseira de pano e fabricada em indústria não especializada em insumos médicos, iniciativa de um voluntário em Juiz de Fora, MG ajudando na luta contra o NCv19.
Nossa Situação em Comparação aos países mais afetados
Temos que melhorar nossos cuidados e diagnósticos. Podemos diminuir a chance de Mortalidade em 7 vezes se compararmos a nossa mortalidade com a de Hong Kong. Já os franceses poderiam diminuir em 19 vezes. Podemos atingir pelo menos a da Alemanha. Isto é possível com as medidas apropriadas (ver Figura 5 abaixo, mortalidade em Hong Kong) dados de 03/04/2020. [4].
Figura 4: O número de casos com diagnóstico confirmado e mortes por NCv19 afetam o cálculo de mortalidade (M%). M%=(mortes/casos+)X100.
Medidas que devem ser tomadas pelos lideres e pela população
1. Luta Unificada Contra a Pandemia – Responsabilidade Individual
A tônica do sucesso da baixa difusão do NCv19 em Hong Kong tem sido a responsabilidade pessoal de cada cidadão, uso “universal da máscara” quando fora de casa. Esta simples medida evita que infectados não sintomáticos contaminem outras pessoas, evita que os infectados e sintomáticos espalhem as gotículas que penetraram no sistema respiratório dos não infectados, se eles estiverem sem máscaras. Mais efetivo ainda se eles também estiverem protegendo-‐se com máscaras. Devemos seguir as regras de distância e isolamento preconizadas, porém a responsabilidade é de cada um proteger-‐se e proteger o próximo, usando sua máscara e mantendo suas mãos livres de NCv9.
Figura 5: Hong Kong mínima mortalidade e queda de infectados nas últimas duas semanas.
2. Estabelecer um comando central organizado: Vemos que estamos tendo uma liderança efetiva do ministério da saúde. A população vem sendo mobilizada para o isolamento social, bem como das indústrias para prover recursos e insumos médicos. Ao mesmo tempo vemos que o trabalho à distância (home office) está se estabelecendo, enquanto recursos para manter os menos favorecidos e os empregos aparecem, cuidando-‐se também da economia do país. A tele medicina deve ser
instituída, é uma arma potente na orientação da população, protegendo-‐os e também aos profissionais de saúde.
3. Prover testes diagnósticos para toda população: Não só a importação, mas também a fabricação de testes nacionais está ocorrendo. Isto é importante, pois o diagnóstico na população provê a dimensão das medidas à serem tomadas, bem como o resultado dos tratamentos. Precisamos saber com acurácia o número de infectados em relação à mortalidade, precavendo o país com recursos necessários e incluindo NCv19 positivos nas medidas de prevenção rígidas, dentro dos cinco grupos sugeridos abaixo. Precisamos organizar melhor o protocolo de início do tratamento. Estes estão sendo anunciados dia a dia na mídia leiga, muitas vezes confundindo a população. 4. Proteger os profissionais de saúde: O aprendizado provindo dos países mais afetados mostra que os profissionais de saúde precisam estar bem equipados. Necessitam de proteção para permanecerem no trabalho e não adoecerem. Vemos um grande esforço das redes hospitalares privadas desenvolvendo estudos clínicos e hospitais adaptados. Vemos também hospitais de campanha pelos militares e do poder público sendo construídos. Leitos de UTI e leitos hospitalares em geral estão sendo preparados, principalmente por que esperamos que nas próximas duas a três semanas teremos o pico da pandemia, como vemos exemplificado na Figura 2. Os picos aparecem na medida que o vírus viajada na direção oeste, agora vindo para o hemisfério sul. Já perdemos alguns médicos e enfermeiras ao NCv19, não podemos perder profissionais de saúde. 5. Diferenciar a população em cinco grupos: Sabemos que todos são potencialmente transmissores, porém com maior ou menor carga viral, dirigindo a intensidade das medidas de contenção do NCv19. 1. Quem está infectado (transmissores de alta carga viral) 2. Quem pode estar infectado (pessoas com sintomas – potencialmente transmissores de alta carga viral, se positivos para NCv19) 3. Quem foi exposto ao vírus (sem sintomas -‐ transmissores) 4. Quem não sabe se foi exposto (pode ser transmissor) 5. Quem já recuperou da infecção e está imune. Serão os que recomeçarão mover a economia! Inicia-‐se o uso do soro destes convalescentes para tratar os mais graves admitidos em UTI, medida rápida de tratamento da doença, uma vez que a vacina ainda não existe.
Quanto tempo de convalescença para que a pessoa não seja mais transmissora? Estudos em Wuhan sugerem que até duas semanas após a recuperação ainda existe um carga viral em esfregaço da garganta dos convalescentes, o que ainda não se sabe é se há carga viral pulmonar importante que pode ser transmitida. A dimensão da carga viral parece ser importante para gerar casos leves ou severos. 6. Inspirar solidariedade e cooperação na população: Este entendimento ainda precisa ser muito bem trabalhado no Brasil. Ainda vemos muitos que acreditam isolamento não ser necessário e que a interrupção do trabalho representa férias. O isolamento social e as medidas de proteção própria, bem como dos mais
vulneráveis, idosos e debilitados de saúde têm que ser estritamente seguidas durante as próximas semanas, até vermos de fato uma queda do número de novos infectados.
Claro que isto deve ser balanceado com o funcionamento de infraestrutura básica para manter os que devem ficar em isolamento completo. Por exemplo, manter pelo menos o mínimo da economia do pais em andamento. A dificuldade está em traçar uma linha limite, “segura”, neste conceito. Como dizia Santo Agostinho: “A virtude está no meio”. Os extremos, carregados de conteúdo politizado em nada ajudam a responder esta questão difícil. Não estamos em momento de “lockdown”, mas também não podemos abrir mão do isolamento social. É preciso testar a população para termos um clara visão, baseadas em dados nos informando o número de infectados em cada cidade de mais porte do país, ao mínimo para que decisões sem extremos sejam tomadas.
Realidade
Novos casos e mortes continuam progredindo exponencialmente em todo mundo. Devemos levar muito a serio os números e adotar o “uso universal de máscara”, baseando-‐nos no sucesso em Hong Kong.
Figura 6: Casos NCv19 positivos versus curas e mortes em 05/04/2020.
Aprendizados Durante o Combate ao Novo Covid-‐19 A mortalidade pode ser controlada, principalmente com medidas similares as de Hong Kong que em 3 meses de pandemia registrou 600 casos e 4 mortes Mortalidade = 0.6% (vídeo). Tratamento precoce quando sintomas de gripe aparecem, se possível antes que o sintoma mais temido apareça: falta de ar. Crescem as evidências de que a hidroxicloroquina em associação com a azitromicina pode evitar admissões na UTI. Estas medicações podem não ser efetivas quando a tempestade de citoquinas já se estabeleceu [4, 8], como no exemplo da Figura 7. Todavia existem riscos sérios no uso indiscriminado da hidroxicloroquina.
Efeitos em Múltiplos Órgãos: Pulmões, Rins, Fígado, Coração e Cérebro na fase tardia da doença são órgãos afetados pela tempestade de citoquinas. [5]. Tempestade de citoquinas é uma reação inflamatória maciça causada no embate entre o NCv19 e o sistema imunológico. As citoquinas, isto é as Interleukina 1, Interleukina 6 e o Fator Necrotizante Tumoral Alfa caem na corrente sanguínea e causam inflamação nos diversos órgãos do corpo, extravasamento vascular, queda de pressão arterial e danos muitas vezes irreversíveis como insuficiências renal, hepática, cardíaca e cerebral.
Figura 7: Esquerda: Infiltrado pulmonar em vidro visto em Tomografia Computadorizada, típico da invasão por NCv19 [6]. Quando tratado precocemente com hidroxicloroquina o paciente pode melhorar (Tabela abaixo). Direita: Ressonância Magnética cerebral de uma aeromoça com aproximadamente 60 anos de idade. Ocorreu uma hemorragia necrotizante aguda em ambos lobos temporais e tálamos. Presume-‐se que é causada pela tempestade de citoquinas, com quebra da barreira hemato-‐encefálica. Semelhante a reação inflamatória maciça iniciada nos pulmões, a qual progride para outros órgãos, causando falha sistêmica, choque e óbito [7].
Hidroxicloroquina, Azitromicina e Sulfato de Zinco
Os pacientes com invasão pulmonar melhoraram significantemente quando tratados com hidroxicloroquina, demonstra o estudo desenvolvido em Wuhan, China publicado agora em abril 2020 (Referência na Tabela). Pacientes já com doença severa, internados na terapia intensiva não participaram do estudo, bem como os pacientes com risco do uso da medicação, isto é: paciente com 1. História de retinopatia, 2. Defeitos de condução cardíaca, 3. Doença hepática severa, 4. Grávidas ou amamentando e 5. Doença renal. Os resultados iniciais estão na Tabela abaixo. Note a melhora substancial avaliada pela tomografia computadorizada de tórax, imagem refletindo melhora da doença pulmonar. Melhora dos sintomas também foi demonstrada neste estudo randomizado [2].
O doutor americano Vladimir Zelenko e um estudo francês preconizam a hidroxicloroquina em associação a azitromicina e sulfato de zinco. Acredita-‐se que estas drogas evitam a penetração do NCv19 nas células das mucosas e alvéolos. Doses e quando iniciar o tratamento são termos ainda em discussão. Parecem fazer uma grande diferença na fase inicial da invasão do NCv19, quando administradas com supervisão médica, devido aos riscos de efeitos colaterais severos. Dr. Zelenko discute seu tratamento no vídeo-‐entrevista viralizado na Ethernet. Se o paciente é jovem e com bom sistema imunológico não necessita o tratamento precoce. Porém para qualquer paciente com dificuldade respiratória indica-‐se o tratamento. Azitromicina 500mg/dia durante cinco dias, Hidroxicloroquina 200mg 12/12horas por cinco dias. Se o paciente tem falta de ar está internado na UTI, oferece-‐se dose ataque de Hidroxicloriquina 400mg 12/12hs no primeiro dia e 200mg 12/12mg por cinco dias. O Sulfato de Zinco 220mg/dia durante cinco dias é adicionado, pois também ajuda a coibir a entrada do NCv19 na célula [9].
Cuidados Psiquiátricos
Adicionalmente nas pandemias prévias foram relatadas co-‐morbidades psiquiátricas, depressão persistente, ansiedade, ataque de pânico, agitação psicomotora, sintomas psicóticos, delirium e tendências suicidas. Estes sintomas podem ser ajudados em consultas por telemedicina, estratégia crescente em nosso meio, já em vigência em outros países (Figura 8). A telemedicina começa a ser propriamente regulamentada como está acontecendo nos países já mais afetados pela pandemia. [8]
Figura 8: Vemos a progressiva mudança de atendimentos presenciais para atendimentos virtuais, telemedicina. Nós da NeuroSapiens estamos atentos aos desenvolvimentos da pandemia na tentativa de sumarizar o que aprendemos em cada semana. Continuamos com nossos consultórios fechados esperando o momento seguro para iniciarmos nossos trabalhos eletivos. Estamos a postos para atender as emergências. Progressivamente a telemedicina toma força, pois pacientes necessitam medicações e conselhos, demandando este meio de obter cuidados médicos.
Bibliografia
1. https://en.wikipedia.org/wiki/Middle_East_respiratory_syndrome
2. www.theguardian.com/world/2020/apr/05/coronavirus-‐world-‐ map-‐which-‐countries-‐have-‐the-‐most-‐cases-‐and-‐deaths
3. New England Journal of Medicine April 2020.
4. https://google.com/covid19-‐map/?hl=en
5. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-‐19: Consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020 Mar 16 pii: S0140-‐ 6736(20)30628-‐0. doi: 10.1016/S0140-‐6736(20)30628-‐0.
6. https://www.nejm.org/coronavirus?cid=DM89429_NEJM_COVID-...
7. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B: COVID-‐19– associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI
8. Mehrotra A, Ray K, Brockmeyer DM, , Barnett ML, Bender JA: Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-‐19 Vol. No. | April 1, 2020 DOI: 10.1056/CAT.20.0091
9. Orteg JT, Serrano ML, Flor Pujol H, Range HR: Unrevealing sequences and structural features of novel coronavirus using in silico approaches: The main protease as molecuar target EXCLI Journal 2020;19:400-‐409 – ISSN 1611-‐2156 Received: March 04, 2020, accepted: March 16, 2020, published: March 17, 2020