Conceitos Básicos de Imunidade de Rebanho (ImR) à caminho da Liberdade
Pessoas que foram infectadas pelo Covid-19 devem adquirir imunidade à ele, como ocorre na grande maioria dos resfriados comuns. Em geral a imunidade ocorre por infecção natural ou por vacina, quando ela existe. No caso do Covid-19 ainda não temos a vacina, portanto temos que esperar que as pessoas sejam infectadas naturalmente, adquiram imunidade e não mais transmitam o vírus para outras pessoas. Quando o número de pessoas infectadas que adquiriram imunidade atinge uma grande parte da população, a ponto de não existir mais um número efetivo de novos cidadãos para serem infectados e para propagar a doença, atinge-se o limiar de propagação, conhecido como imunidade de rebanho (ImR). Discutimos este conceito em nosso Comunicado 3, período em que nossa população estava totalmente desprovida de imunidade. Portanto grande número de pessoas poderiam adquirir a doença levando ao colapso do sistema de saúde brasileiro, como ocorreu na Europa, uma vez que uma considerável proporção de casos requerem cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI).
Optou-se pela paralização do país com a quarentena. Assim haveria lenhificação do contagio possibilitando tempo de preparo para atender todos que necessitariam cuidados médicos intensivos, ou seja, a famosa medida de “achatar a curva”. Isto não significa evitar infecção de toda a população, mas sim deixar que a infecção ocorra de maneira controlada, esperando que aprendamos a manejar a doença mais eficientemente, que medicações efetivas sejam identificadas e que os testes diagnósticos e vacinas sejam desenvolvidas.
A grande controvérsia ao processo de paralização (lockdown) completa do país foi pertinente ao modo de condução do lockdown. O Brasil é um país de proporções continentais, portanto esta paralização, embora necessária, deveria ser feita de maneira individualizada de acordo com a situação regional. Lugares mais afetados seriam totalmente paralisados e os remotos que não apresentavam casos, ou mesmo riscos de infecção, continuariam mantendo a roda econômica girando.
Diante das incertezas sobre o Covid-19 e as notícias alarmantes provindas do colapso do sistema de saúde europeu, não só o Brasil mas a grande maioria dos países do mundo entraram em pânico, devido ao medo de faltarem os recursos para cuidar dos pacientes mais graves. Felizmente a grande maioria das cidades brasileiras se preparou a ponto de que, mesmo em São Paulo, centro de densidade populacional maior no país, a lotação das unidades de terapia intensiva (UTIs) permaneceram ao nível de 80%. Agora felizmente este nível de ocupação começa a cair, baseando-nos nas últimas notícias do governo de São Paulo.
Será que adquirimos a imunidade de rebanho? A quarentena não proporciona esta imunidade, na realidade prorroga sua ocorrência. Esta decorre ao nível individual, escalando-se para o nível populacional. Quando limitamos o número de pessoas infectadas por isolá-las, estas ao saírem do isolamento não só são susceptíveis à infecção, mas também serão potenciais transmissores. Portanto, a saída da quarentena é um risco, porém já bem mais calculado para nós brasileiros
Aprendemos as medidas de proteção à infecção, a importância de diminuir a carga viral, como melhor manejar a tempestade imunológica causada pelo Covid-19 e os perigos sistêmicos que ele nos apresenta. Pode afetar todos os nossos órgãos com seu poder de causar vasculite sistêmica com infartos e falha generalizada de órgãos. Este período de aprendizado foi importante para que possamos ter coragem de voltar à vida rotineira, sabendo que nossos serviços de saúde estão mais capacitados para lidar com a doença. Identificamos os mais vulneráveis, idosos, doentes crônicos e imunodeprimidos. Devemos ainda protegê-los, até que constatemos a imunidade de rebanho ou a vacina exista para que sejam imunizados, livrando-os do formidável risco que o Covid-19 representa.
Havendo a vacinação, esta é oferecida até que se atinja o número de imunizados que proporciona a “imunidade de rebanho” para a população. Aí sim teremos a liberdade a todos. Conceitos de transmissão de doença dependendo da virulência do patógeno vão além deste texto para leigos, porém matematicamente ImR = 1-1/Ro, onde Ro é o número de pessoas que um indivíduo infectado transmite a doença dentro de uma população totalmente susceptível [Anderson 1985]. Por exemplo, se um vírus propaga de um infectado para quatro susceptíveis, ele tem um Ro=4. O limiar para a população adquirir ImR é 0,75, ou seja 75% da população deve ser infectada para que se atinja a imunidade de rebanho. Quanto maior o Ro, maior o número de indivíduos que precisam ser infectados para que a ImR seja atingida, por exemplo se Ro=5, ImR=0,80, ou seja 80% da população precisa ser naturalmente infectada ou vacinada para que a propagação seja controlada. Os susceptíveis começam a ser protegidos baseando-nos na recente figura publicada por Randolph e Barreiro 2020 que modificamos abaixo [Randolph e Barreiro 2020].
Tem-se estimado que o Ro do Covid-19 é de 3, pois números reportados tem sido de 2.2 até 5.7 [Randolph e Barreiro 2020], levando-se à conclusão que 67% da população deve ser infectada para se atingir ImR. Entretanto o Ro é bastante variável como vemos os reportados, principalmente porque não depende somente da vírus, mas também de fatores ambientais e da população: seus cuidados com a transmissão, sua intrínseca suscetibilidade, idade, doenças de base, clima propicio para infecções respiratórias, e até etnia e fatores genéticos tem sido aventados, embora desconhecidos [De Salles et al 2020]. Isto demonstra a importância dos cuidados gerais de lavagem de mão, uso de desinfetantes, uso de máscaras e distâncias seguras entre pessoas preservadas, higiene em geral, assim atingiremos o menor Ro possível.
Temos que retornar às atividades rotineiras o quanto antes para preservar nossa sanidade mental, nossa economia e poder ajudar os mais frágeis. Aprendemos muito desde os nossos comunicados prévios. Precisamos aprender no entanto se ainda somos susceptíveis ou já estamos imunizados. Isto é importante para sabermos como e com que segurança podemos nos expor. Esta informação só é possível submetendo-nos aos testes apropriados, embora ainda com certas limitações.
Temos muito pouca informação em relação aos humanos poderem desenvolver uma imunidade duradoura ao Covid-19, a qual confira, a longo prazo, a ImR. Como é uma doença nova, ainda sem um ano completo de existência, não sabemos o quanto dura a imunidade gerada por uma infecção pelo Covid-19. Um studo feito em macacos, tentando re-infectá-los, sugere que existe uma imunidade prolongada, porém confirmada só em um mês após a infecção inicial. Ainda não temos relatos fidedignos de reinfecção em humanos [Kirkcaldy et al 2020]. Os relatos são no entanto otimistas. Se a imunidade adquirida pela infecção durar mais de um ano, esperamos que seja tempo suficiente para que a vacina seja desenvolvida e reative a imunidade destes pacientes. Obviamente a vacina deve conferir imunidade aos que se preservaram da doença com a quarentena e higiene infecciosa. Se necessário, a imunidade poderá ser reativada repetidamente com vacinações periódicas, como se faz com as vacinas existentes para tétano, febre amarela e outras. Todas estas questões pertinentes ao Covid-19 ainda estão em aberto.
Interpretação dos Testes Imunológicos e Suas Seguranças
1. RT-PCR – Teste obtido de material da orofaringe
Na fase inicial da epidemia, a testagem permite isolar os infectados, evitando a propagação do Covid-19 e tratar precocemente os sintomáticos, evitando a evolução da doença. O teste biomolecular indicado em secreções de orofaringe é o baseado na Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa em Tempo Real, conhecido como RT-PCR. Ele detecta a presença do material genético do vírus nas secreções orofaríngeas, de preferência. O mais aceito no momento foi o desenvolvido Hospital Universitário Charité em Berlin, o primeiro a existir comercialmente, sendo recomendado e aprovado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Testes Sorológicos
Estes dependem do desenvolvimento da imunidade da pessoa infectada.
a. IgA, D e E – Aparecem mais cedo na doença, pois tem a ação de bloquear a entrada do Covid-19 nas mucosas. São produzidas em menor quantidade, são relacionadas às defesas locais das membranas mucosas da via respiratória, aparelho digestivo, e respostas de tipo alérgico. É o teste do Covid-19 que se obtém nas secreções da orofaringe.
b. IgM – É a primeira imunoglobulina que aparece após a infecção estabelecida sistemicamente, quando os anticorpos estão combatendo o vírus durante o pico da doença, sua produção diminui à medida que a doença é controlada.
c. IgG – É imunoglobulina que aparece na fase convalescente da infecção, sendo a que pode conferir a imunidade a longo prazo, sendo bem específica ao agente infectante. A longevidade desta imunidade ainda não está bem definida para o Covid-19. Em algumas doenças, persiste para o resto da vida. Para outros vírus da família corona-vírus já sabemos que confere imunidade de dois anos ou mais.
Quando Estaremos Imunes ao Covid-19? – Liberdade!
Infelizmente a resposta imunológica ao COVID-19 não é totalmente compreendida, a definitiva imunidade pós-infecção não está ainda completamente comprovada. Convivendo com esta incerteza na saúde pública, temos ainda que ser cautelosos quanto ao retorno ao trabalho. Assumindo que já temos uma parte importante de nossa população infectada, o que nos sugere certa imunidade de rebanho, podemos progredir para o retorno à rotina normal. Isto deve ser feito usando todos os aprendizados que tivemos durante os momentos mais inseguros da pandemia.
Os ensinamentos à população no tocante à higiene de maneira insistente, suspeita precoce a partir do desenvolvimento dos sintomas, indicação sobre quando procurar os hospitais, medidas de temperatura nos locais em que o risco de aproximação entre pessoas é maior, precisam ser seguidos à risca. Os mais susceptíveis à infecção grave, como os imunodeprimidos, doentes crônicos e debilitados, bem como os mais idosos, devem ainda continuar aderindo estritamente às medidas de isolamento, até aprendermos mais sobre a proteção por imunidade, o advir da vacina e de tratamento eficaz comprovado quanto ao vírus. As medidas de retorno com Fases 1, 2 e 3 que descrevemos no nosso Comunicado-3 devem ser obedecidas.
Bibliografia
1. Anderson, R.M., and May, R.M. (1985). Vaccination and herd immunity to infectious diseases. Nature 318, 323–329.
2. Randolph, H. E., & Barreiro, L. B. (2020). Herd Immunity: Understanding COVID-19. Immunity, 52(5), 737–741. doi:10.1016/j.immuni.2020.04.012
3. De Salles AF, Gorgulho A, de Oliveira-Souza R: “Covid-19 in Brazil: ‘So What?’” A Point-of-View Based on World Data. Lancet May 27, 2020 (Submitted)
4. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT: COVID-19 and Postinfection Immunity
5. Limited Evidence, Many Remaining Questions JAMA Published online May 11, 2020 E1-E2