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Parkinson: a hora certa de implantar o dispositivo de estimulação cerebral

O começo é tão sutil que nem dá para apontar do que se trata: oito ou nove em cada dez pessoas com Parkinson, se forem reparar, tiveram perda de olfato e distúrbios da fase mais profunda do sono uns bons anos antes de surgir um tremor discreto ou uma sensação de rigidez ou, ainda, uma dificuldade de movimento, deixando até a escrita mais lenta.


A partir daí, a jornada da forma clássica da doença todo mundo mais ou menos conhece. As pernas parecem pesadas. Depois, vem a "patinação", quando o indivíduo dá vários passos sem sair do lugar antes de desembestar andando. E, adiante, aparece o que os especialistas chamam de freezing, descrevendo a cena de quem congela no meio de um corredor, por exemplo, porque o corpo simplesmente não obedece a ordem para fazer a curva e entrar em um cômodo.


O Parkinson é tudo isso — e é muito mais que isso. Vai além dos sintomas motores. O que acontece na intimidade do cérebro é a perda de células produtoras de dopamina. A molécula é um neurotransmissor que, entre outras funções, participa do controle dos movimentos.


Esta coluna já estava planejada quando o cantor e compositor Eduardo Dussek se apresentou no Altas Horas, da Globo, no sábado (dia 25). Deu dois shows, não sei dizer qual deles o mais tocante — se cantando ou falando sobre ser um portador de Parkinson. Virou notícia.


Por isso, provavelmente você já leu nos últimos dias que, como o artista, cerca de 200 mil brasileiros têm essa doença. Mas quase ninguém mencionou o seu tratamento cirúrgico. Assim como boa parte dos próprios pacientes não sabe da possibilidade de implantar pequenos eletrodos no cérebro quando os remédios que repõem a dopamina vão perdendo efeito.


A estimulação cerebral profunda — conhecida também pela sigla DBS, do inglês — já é realizada há mais quarenta anos. Pode aliviar ou até mesmo acabar com os sintomas motores por um longuíssimo período. Para quem tem plano de saúde, ela está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E, o que é melhor, para quem se trata na rede pública, é feita pelo SUS (Sistema Único de Saúde).


Mas, se está disponível, por que tanta gente ainda desconhece a DBS ou só a procura tarde demais?


Janela de oportunidade

"O médico de gerações mais antigas não aprecia a ideia tratar o Parkinson com uma operação e muitas vezes não encaminha a pessoa para a avaliação de um neurocirurgião especializado. Já o médico mais jovem, que ainda é um neurologista geral e sem ter formação em desordens do movimento, não sabe quando indicar a DBS. Dessa forma, a opção cirúrgica nem é cogitada pelo paciente", resume a neurocirurgiã Alessandra Gorgulho.


Apaixonada por essa área desde a faculdade, ela foi professora da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, nos Estados Unidos. De volta ao Brasil, hoje atua nos hospitais da Rede D'Or, em São Paulo. E não se conforma: "Às vezes, o indivíduo chega cheio de esperança porque leu sobre a cirurgia e tenho de explicar que, no caso dele, não há benefício. Isso porque perdeu tempo e já há diminuição de função cognitiva e de equilíbrio, sinal de que a doença avançou demais."


Há uma janela de oportunidade para se submeter à operação: ela se abre passados quatro ou cinco anos, em média, do início dos sintomas. E se fecha entre cinco e sete anos depois, dependendo um pouco de cada um.


Implante mais cedo

Antes, a doutora Alessandra e seus colegas esperavam dez ou quinze anos para operar, até o paciente entrar em uma fase conhecida como "on-off". É quando, para se manter livre de sintomas como os tremores, ele toma doses maiores da medicação e, ainda, diminui o intervalo entre elas para de três em três horas. Só que, na metade desse tempo, o efeito acaba e, aí, é como se ele congelasse. Ou "desligasse" até a dose seguinte.


Há cerca de uma década, um estudo resolveu checar se carecia aguardar as coisas chegarem a esse ponto dramático. Os pesquisadores dividiram cerca de 200 pacientes em dois grupos: "Um deles fez o melhor acompanhamento possível do Parkinson, indo ao neurologista de dois em dois meses para, se fosse o caso, ajustar a medicação. Já o outro foi direto para a cirurgia", explica a doutora Alessandra.


Os participantes operados se saíram muito melhor. Só um detalhe: eles tinham entre cinco e sete anos de doença, a metade do tempo em que a cirurgia era realizada até então.


Por que não operar até antes?

Nem tudo o que parece Parkinson é realmente Parkinson. "Há o que chamamos de parkinsionismos atípicos", ensina a doutora Alessandra. "São doenças degenerativas que envolvem igualmente a dopamina e que evoluem mais rápido."


Os tais parkinsionismos atípicos também provocam tremores, rigidez, lentidão de movimentos. "Mas os pacientes podem desenvolver demência e ter dificuldade para deglutir antes de sentirem lentidão nos braços e nas pernas", exemplifica a médica.


Outra diferença triste é que não respondem tão bem à medicação em comparação com quem tem o Parkinson clássico. E nem a cirurgia oferece benefício, eis a questão. "Daí a espera dos cinco anos", justifica a doutora. "No início, os sintomas confundem e fica difícil apontar quem tem uma condição e quem tem outra." Ou seja, quem ganha sendo operado e quem não leva vantagem alguma.


Como agem os eletrodos

Quando a dopamina é liberada pelo neurônio, ela cai em um espaço, a fenda sináptica, e logo se encaixa em um neurônio vizinho, desencadeando uma reação que cria uma onda elétrica. Pois bem: "A estimulação cerebral profunda gera essa onda diretamente, dispensando a presença da dopamina", explica a neurocirugiã.


Para isso, são implantados dois eletrodos, um em cada hemisfério do cérebro, em uma região que tem a ver com os sintomas motores. Aliás, atenção: a cirurgia só irá conter as consequências motoras da degeneração típica do Parkinson.


Na hora de implantar

A médica faz duas incisões de apenas 3 centímetros frontal, na altura da testa, mas atrás da linha dos cabelos. "Então, com uma broca pititica, faço um buraquinho de uns 6 milímetros no osso do crânio", descreve. Por ele, o eletrodo, que tem 1,3 milímetro de diâmetro, passa com folga.


Um bom anestesista é crucial, porque é um tal de dorme-e-acorda. "O paciente não fica intubado. Ele só é sedado e, de vez em quando, nós o acordamos para fazer testes", conta a doutora.


Nesses instantes, é solicitado a mexer os dedos para a médica examinar como está a rigidez, por exemplo. Assim, ela pode conferir se a localização do eletrodo está perfeita ou se o paciente deve cair na sedação novamente para o dispositivo ser reposicionado.


"Além disso, consigo saber qual o mínimo de estímulo que devo gerar para eliminar os sintomas", explica. E não só isso: ela vai aumentando esse estímulo para perceber o máximo que, um dia, poderá chegar até o paciente começar a enrolar a fala ou a contorcer o rosto, indicando que sinal elétrico está tão forte que alcança fibras nervosas em regiões adjacentes do cérebro.


Dispositivo recarregável

O mesmo procedimento é repetido do outro lado, o que faz essa etapa durar umas três horas. Então, a neurocirurgiã junta os fios dos dois dispositivos e os conecta, fazendo um terceiro corte na altura de um rabo de cavalo, só que um pouco mais na lateral. Por ali, desce um fio pela nuca até alcançar a região da clavícula, onde implanta, sob a pele, um pequeno gerador. Graças a avanços recentes, ele pode ser recarregável.


"Aí, a cada semana, aproveitando enquanto assiste à tevê, por exemplo, a pessoa usa algo que lembra uma echarpe e que recarrega o dispositivo por telemetria", conta a médica.


Se o equipamento não é recarregável, sem drama: ele costuma durar cinco ou sete anos, até ser trocado em um procedimento simples, que não leva mais que 45 minutos.


O tratamento é um tripé

A cirurgia não dispensa ninguém dos remédios. "Mas, logo depois de operado, o paciente tende a voltar àquela dose inicial de medicamentos", nota a doutora. A atividade física completa o tripé do tratamento — é, de fato, obrigatória.


O acompanhamento rigoroso do neurologista segue sendo fundamental. Ora, mesmo que os tremores sumam, podem surgir sintomas que não são motores, aos quais esse especialista se manterá atento.


A duração do efeito

No entanto, com o passar do tempo, até mesmo a parte motora pode piorar. O dispositivo não perde efeito. A doença é que sempre avança. "Só que, no caso, vamos ter duas saídas: aumentar a medicação, como era feito antes da cirurgia, ou elevar a estimulação pelos eletrodos", diz a doutora Alessandra. Aliás, por isso é que, durante o procedimento, ela faz testes: para saber até onde poderia ir.


Os estudos atuais buscam biomarcadores para distinguir o Parkinson clássico daquelas outras doenças para, quem sabe, um dia os médicos nem terem de esperar cinco anos para operar. Em experiências com animais, a cirurgia bem precoce parece segurar ainda mais o avanço dos sintomas. Mas isso precisa de comprovação.


"A certeza é que, bem implantados, os eletrodos sempre ajudam — e muito!", defende a neurocirurgiã. Mas, além de ignorarem isso, as pessoas sentem medo diante da ideia de que alguém vai lhes abrir a cabeça. Na realidade, o risco de sangramentos na hora de implantar um eletrodo é baixíssimo, em torno de 0,05%.


Não custa pedir para ser encaminhado a um neurocirurgião especialista em desordens do movimento só para perguntar: qual a minha chance de melhorar com a cirurgia? Ora, a estimulação cerebral profunda está aí. Faz parte do arsenal ao alcance de todos que têm Parkinson.


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