Sabemos hoje que o Covid-19 passa a ser uma doença sistêmica com efeitos em todos os órgãos do corpo, desde o pulmão até os rins, fígado, coração e cérebro. O pulmão é o primeiro atingido pela “tempestade de citoquinas” (ver Comunicado NeuroSapiens® 2, sumário na Figura 1 abaixo). Essa tempestade é uma reação inflamatória generalizada contra a presença do Covid-19 em nosso corpo. Até a placenta pode ser atingida [Baund et al 2020]. Em crianças e adolescentes foram descritas reações inflamatórias envolvendo as artérias do coração, até com suspeita de desenvolvimento de aneurismas nas artérias coronárias [Mehra et al 2020], como na doença de Kawasaki [McCrindle et al 2017].
Figura 1: (A) O vírus da Covid-19 penetra pelas vias aéreas (B), alcança as células alveolares (C), multiplica-se (D), destrói a célula (E), causando uma vasculite e prejudicando a troca gasosa nos alvéolos (F). Essa é a denominada “tempestade de citoquinas”, a qual pode expandir-se para outros órgãos, causando vasculite generalizada (G), inclusive no cérebro. Clique aqui para conferir o comunicado Neurosapiens 02
Invasão do Sistema Nervoso Central
O cérebro parece ser um dos últimos órgãos invadidos, e de uma maneira indireta. Ainda não temos evidências que o vírus penetra no sistema nervoso diretamente, mas certamente causa obstrução da microvasculatura levando a micro e até macro infarto cerebral, com consequências severas na função executiva do cérebro (Figura 2). O grupo de Strasbourg (França) reportou, no prestigiado New England Journal of Medicine, sobre as alterações neurológicas observadas em 49 dos 58 pacientes internados por desconforto respiratório devido ao COVID-19. A ocorrência de comprometimento neurológico foi observada em 84% dos casos. Dentre os 45 pacientes que já receberam alta hospitalar, 15 (33%) apresentavam desorientação, falta de concentração, dificuldade em obedecer comandos com respostas motoras devido ao déficit cognitivo [Helms et al 2020].
Pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) devem procurar imediatamente o pronto socorro mais próximo e serem testados para infecção pelo Corona vírus. Existem vários relatos de AVCs decorrentes do estado trombogênico suscitado pela infecção viral. Estes pacientes com severa manifestação neurológica necessitam ser avaliados nas emergências hospitalares, principalmente para prevenir sequelas graves. É preciso diferenciar um infarto cerebral de uma hemorragia intracerebral. Ambas ocorrências já descritas em casos de Covid-19, cada uma requerendo tratamento diametralmente oposto quanto ao manejo neurológico (Figura 2).
Figura 2: Ainda não se sabe se existe uma invasão do sistema nervoso pelo vírus, porém existe a hipótese que o Covid-19 pode penetrar pelo bulbo olfatório (A), chegando à amígdala e em todo sistema límbico, responsável pelo processamento de emoções e memória (B). Causa portanto confusão mental e dificuldade de memória. O vírus, até o presente momento, não foi detectado no líquor ou em outras estruturas do sistema nervoso. Imagens, como observada em (C), levantam a questão sobre a presença direta do vírus no tecido cerebral. É fato também que pouquíssimos pacientes foram investigados para a presença do COVID-19 no sistema nervoso central. Clique aqui para conferir o comunicado Neurosapiens 03
Por outro lado, pacientes menos afetados pela infecção do Corona vírus podem ser vistos e orientados por Telemedicina, evitando disseminação da doença. Isso porque a orientação passada em visita ao pronto socorro restringe-se ao manejo dos sintomas, bem como observação da evolução do quadro clínico. Dessa forma o paciente evita transmitir o vírus para os profissionais de saúde e aos outros pacientes nos pronto-atendimentos ou consultórios médicos.
Outras doenças neurológicas podem representar emergências que requerem a atenção do neurologista ou neurocirurgião diretamente no Pronto Socorro (PS) do hospital mais próximo. AVCs hemorrágicos ou isquêmicos (independentemente de serem causados pelo Covid-19), trauma de crâneo ou coluna, hidrocéfalo obstrutivo agudo e outras situações relacionadas ao aumento da pressão intracraniana aguda, como tumores já extremamente desenvolvidos, acabam tornando-se emergências. Durante a pandemia que estamos enfrentando, estes pacientes infelizmente tem que ser internados no hospital, sendo submetidos ou não à cirurgia, mas necessitando de terapia intensiva na absoluta maioria dos casos. Isso gera uma competição por leitos com os pacientes infectados pelo Covid-19, arriscando a própria contaminação.
A segregação de fluxo de atendimento para pacientes “com e sem” suspeita de CODIV-19 não garante a não-exposição ao vírus, mesmo adotando-se as melhores medidas de isolamento. Embora em todos os hospitais em que a NeuroSapiens® trabalha exista absoluta segregação de fluxo, esse redimensionamento não é a realidade em locais mais remotos, onde os hospitais podem até não dispor de uma terapia intensiva e mesmo capacidade de isolamento. A situação de emergência nos obriga aceitar esta prerrogativa. Por isso, torna-se ainda mais relevante identificar um grande público de pacientes neurológicos que podem ser atendidos pela Telemedicina. Assim, esses pacientes podem ficar em casa, sem correr risco desnecessário de contaminação. A NeuroSapiens® oferece esta possibilidade.
Telemedicina para Pacientes Neurológicos
Pacientes com doenças neurológicas crônicas que necessitam de acompanhamento ao longo de toda vida e pacientes necessitando simplesmente de aconselhamento podem muito bem ser avaliados através da Telemedicina [Bloem et al 2020]. Até a programação de marca-passos cerebrais pode ser feita de maneira remota por Telemedicina. Esse atendimento de programação à distância já é oferecido pela NeuroSapiens®. A mudança de paradigma em medicina via Telemedicina está sendo abraçada por líderes dos cuidados médicos no mundo devido à necessidade premente durante essa pandemia. A Cleveland Clinic registrou 60.000 consultas virtuais no último mês, quando, antes da pandemia, realizava 3.400, evidenciando um aumento de 94% no número de consultas. Na Philadelphia, no Jefferson Health com a JeffConnect, o número de teleconsultas saltou de 60 para 2000, ou seja, um aumento impressionante de 97% [Cutler et al 2020]. Tudo isso devido à crise gerada no sistema de saúde e o risco de contaminação pelo COVID-19.
A Telemedicina é indiscutivelmente uma maneira de oferecer cuidados médicos para a população e economizar custos aos pacientes. Precisamos de regulamentação que propicie e estimule o uso da Telemedicina em nosso país. Nossa população está preparada, mesmo os mais carentes. O Sistema Único de Saúde (SUS) deve promover a Telemedicina para diminuir as viagens e as filas imensas nos hospitais de referência em cada região do país. Hoje o Brasil é o quinto país do mundo em uso de celular e o segundo onde o uso do celular cresce mais do que a economia (Figura 3).
Dessa forma, figura entre os países mais desenvolvidos no uso diário de aplicativos, auxiliando a população em várias frentes de trabalho e qualidade de vida. Adicionalmente, a Telemedicina pode ajudar a dirimir as desigualdades de acesso aos especialistas nas regiões mais remotas do país. Mesmo com nossa proporção continental, nossos médicos podem não somente orientar os pacientes à distância, mas também orientar outros colegas médicos e auxiliares de saúde em locais remotos, tanto nos diagnósticos como em recomendações terapêuticas.
Com a melhora na seleção dos casos que necessitam de encaminhamentos para centros terciários, a telemedicina pode agregar economia substancial aos gastos dispendidos com a saúde e locomoção de pacientes, bem como indicar transferência mais precoce. Pacientes neurológicos que procuram a NeuroSapiens® por seus cuidados altamente especializados mostram-se agradecidos quando é possível evitar viagens e gastos extras.
Figura 3: O Brasil não só é um dos países onde o mercado de celulares mais cresce (A), como também na utilização de aplicativos móveis, com a mesma assiduidade observada nos países mais desenvolvidos do mundo (B). O aplicativo mais usado no Brasil é WhatsApp, o qual permite comunicação por vídeo de excelente qualidade. É uma oportunidade para o médico colher uma história clínica fidedigna, pedir exames complementares, avaliar estes exames e ter uma visão geral da situação de saúde do paciente. Em especialidades altamente dependentes de imagens modernas, como é o caso da neurocirurgia, é possível determinar-se a indicação de cirurgias eletivas por telemedicina. Precisamos capitalizar nesta grande oportunidade de orientar a população brasileira evitando viagens desnecessárias à ambientes onde possam contaminar-se. A Telemedicina é uma das consequências positivas da pandemia, mas precisa ser regulamentada com seriedade e de maneira justa, pois a consulta à distância não é menos “trabalhosa” ou “valorosa” que a presencial. Obviamente nem todos pacientes vão adaptar-se à esse tipo de consulta. Ademais, sob algumas circunstâncias, a consulta presencial será mais apropriada.
Pacientes que não necessitam de contato direto com seus médicos apreciam não ter que visitar clínicas lotadas e sair de suas casas enfrentando viagens longas. A mera ida ao consultório pode ser um sacrifício, principalmente para os pacientes mais debilitados e idosos que experimentam dificuldade de locomoção. E justamente esses são os pacientes mais susceptíveis à exposição ao corona vírus.
A pandemia acelerou a implementação da tática e o desenvolvimento da expertise com Telemedicina entre os médicos. Na NeuroSapiens estamos promovendo consultas completas por telemedicina. A Figura 4 mostra o risco de infecção em cada local onde pacientes podem frequentar.
Figura 4: Locais de maior risco de infecção pelo Covid-19. Sua própria casa é o local mais seguro.
Bibliografia
1. Baud, D., Greub, G., Favre, G., Gengler, C., Jaton, K., Dubruc, E., & Pomar, L. (2020). Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.7233
2. Mehra, M. R., Desai, S. S., Kuy, S., Henry, T. D., & Patel, A. N. (2020). Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. New England Journal of Medicine. doi:10.1056/nejmoa2007621
3. McCrindle, B. W., Rowley, A. H., Newburger, J. W., Burns, J. C., Bolger, A. F., Gewitz, M., … Pahl, E. (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999. doi:10.1161/cir.0000000000000484
4. Helms et al: Neurologic features of severe SARS-CoV-2 Infectioon. April 15, 2020, at NEJM.org. page 1-2 DOI: 10.1056/NEJMc2008597
5. Bloem, B. R., Dorsey, E. R., & Okun, M. S. (2020). The Coronavirus Disease 2019 Crisis as Catalyst for Telemedicine for Chronic Neurological Disorders. JAMA Neurology. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1452
6. Cutler, D. M., Nikpay, S., & Huckman, R. S. (2020). The Business of Medicine in the Era of COVID-19. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.7242
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